FORMULARZ CZŁONKOWSKI MUZEUM POLSKIEGO W AMERYCE

Kategorie członkostwa:

Członkostwo zwyczajne – opłata: 25 dolarów rocznie

Patron – opłata: 50 dolarów rocznie

Członkostwo rodzinne – opłata: 65 dolarów rocznie

Darczyńca – opłata: 100 dolarów rocznie

Członkostwo instytucji – opłata: 250 dolarów rocznie

Członkostwo wieczyste – opłata: 2500 dolarów jednorazowo dla osób                    

                                                         indywidualnych lub par małżeńskich                                                      

Proszę zaznaczyć właściwą kategorię członkostwa:

(  ) członkostwo zwyczajne

(  ) patron

(  ) członkostwo rodzinne

(  ) darczyńca

(  ) członkostwo instytucji

(  ) członkostwo wieczyste

Imię i nazwisko___________________________________________________________

Adres___________________________________________________________________

Miasto___________________________Stan__________________Kod______________

Telefon (         )___________________________________________________________

Załączona opłata w wysokości_______________________________________________

Proszę wypisać czek na: The Polish Museum of America

Proszę wysłać czek na adres: PMA Membership

                                               The Polish Museum of America

                                                984 North Milwaukee Avenue

                                                Chicago, Illinois 60622

tel. (773) 384-3352

faks (773) 384-3799

501(c) under IRS Code